Aangekondigde (materiële) controles door zorgverzekeraars vanwege gemiddeld hogere kosten van “Kind en Jeugd GGZ” niet legitiem!

Gepubliceerd: 13 oktober 2014

Zorgverzekeraars blijken hulpverleners in de GGZ die met “kind en jeugd” werken te benaderen met een brief waarin ze een (materiële) controle aankondigen, gebaseerd op het enkele feit dat de kosten van behandelingen van kind en jeugd gemiddeld duurder blijken uit te vallen dan de kosten van behandelingen van volwassenen.

Onder verwijzing naar de Gedragscode Zorgverzekeraars met bijbehorend protocol materiële controle vragen zorgverzekeraars om het aanleveren van gedetailleerde informatie op persoonsniveau met betrekking tot declaraties van kind en jeugd GGZ.

Wij willen u er met klem op wijzen dat deze handelswijze van zorgverzekeraars absoluut niet legitiem is! De algemene conclusie dat kind en jeugd declaraties gemiddeld hoger blijken te zijn dan declaraties voor volwassenenzorg, is geen legitieme grond voor het opvragen van behandelinformatie op persoonsniveau bij individuele hulpverleners.

Bepaald niet onbelangrijk is verder het feit dat er momenteel geen geldige Gedragscode Zorgverzekeraars is! Waar verzekeraars zich beroepen op het protocol materiële controle (behorend bij de Gedragscode) is dit niet legitiem.

In de juridische procedure tegen het CBP heeft de rechtbank Amsterdam de goedkeuring van de Gedragscode Zorgverzekeraars (met bijbehorend protocol materiële controle) op 15-11-2013 vernietigd.

Vervolgens heeft ZN - in navolging van de uitspraak van de rechter - het nagelaten om de nodige herstelwerkzaamheden aan de gedragscode te verrichten, zoals het uitwerken van getrapte, proportionele materiële controleprocedures op basis van duidelijke criteria. Dit betekent in elk geval dat er geen legitieme grond is voor het uitvoeren van materiële controles.

Mocht u geconfronteerd worden met zo’n aangekondigde controle door zorgverzekeraars, dan vind u hier een brief die u aan de betreffende zorgverzekeraar kunt opsturen. Onze brief bevat de argumenten die aangeven waarom een dergelijke controle niet legitiem is en dus geweigerd dient te worden omdat het verstrekken van deze informatie een inbreuk vormt op het medisch beroepsgeheim.